PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK (PİH)

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar tüm karın içerisine yayılırsa pelvik inflmatuar hastalık olarak tanımlanır.

Reprodüktif çağ kadınlarında en fazla görülen akut hastalıktır. Acil servise başvuruların en sık jinekolojik nedenidir.

PİH üst genital traktüsün (uterus, over ve tüpler) sıklıkla da çevre dokuların akut, subakut, rekürrent veya kronik enfeksiyonu için kullanılan bir terimdir.

En sık karşılaşılan formu akut salpingooforit’tir.

PİH oluşumunda rol oynayan patojenler loja çeşitli yollardan ulaşmakla birlikte en sık görülen oluşum şekli servikovajinal floradan kaynaklanan enfeksiyon etkeninin aşağıdan yukarıya doğru hareketlenerek loja ulaşmasıyla olur.

Reprodüktif yaşta vajinal florada en fazla bulunan bakteriler laktofilus acidofluslar diğer bir adla Döderlein basilleri’dir. Gebelikte ise hormonal dengelerdeki değişim nedeniyle laktofilus bazofiluslar egemen olurlar.

Her ne kadar cinsel yolla bulaşmayan hastalıklara bağlı PİH kabul edilen bir kavram da olsa olguların çoğu cinsel yolla bulaşan patojenler olan N.Gonore (akut PİH’de endoserviksten en sık izole edilir) ve K.Trakomatis sekeli olarak kabul edilmektedir. Bunların yanı sıra; mikoplazmalar, cinsel yoldan bulaşan viruslar (H.Simpleks virus, Sitomegalovirus), H. İnfluenza (piyosalpinx oluşumuna neden olur), grup B streptokoklar ve pnömokoklar da genital kanalda kolonize olarak hastalığa neden olabilirler.

İmmunsuprese olgularda M.Tuberkulosis akla getirilmelidir. M.Tuberkulosis hematojen yayılımla tüpleri enfekte eden tek bakteridir. Tüberkülozun pelvik enfeksiyon ihtimali düşük olmakla beraber çok yıkıcı bir enfeksiyondur. Prognozu en kötü olan PİH tipidir.

Ayrıca PİH’lı kadınlarda bakteriyel vajinosis sık görülür.

 

PİH risk faktörleri

1. Otuzbeş yaşından genç kadınlar

  • Koruyucu klamidyal antikor prevalansı düşüktür

  • Geniş servikal erozyonları vardır

  • Servikal mukusları daha geçirgendir

2. Seksüel olarak aktif adölesanlar

3. Çok sayıda seksüel eş

  • Özellikle son 30 gün içinde farklı bir eşle cinsel ilişkide bulunmak

  • Semptomatik seksüel eş

4. Spiral kullanımı

  • Gonokokal PİH’de genellikle spiral yoktur.

  • Klamidyal PIH’de genellikle spiral vardır.

5. Kombine oral kontraseptif kullanımı (Progesteron endoservikal kanalı kapatarak enfeksiyon etkenlerinin üst merkezlere gidişini engeller ve bu sayede PİH riskini azaltır ancak KOK kullanırken bir kadında PİH gelişirse bunun klamidya kökenli olma olasılığı yüksektir. Çünki östrojen klamidyal çoğalmayı arttırır).

6. Vajinal duş

7. Sigara

8. Nonbarier kontrasepsiyon kullanımı

9.Geçirilmiş PİH epizodu

PİH ve klamidyalar

Klamidyaların kadınlarda en sık kolonize olduğu yer serviks’dir (endoserviks). Skuamöz epiteli enfekte edemez. Bu nedenle tek başına vajinite neden olmaz. Klamidyalar derin doku invazyonu yapmaksızın sadece yüzeyel olarak kolumnar epitele yapışırlar. Bu karakteristik özelliğin sonucu olarak klinik enfeksiyon belirgin olamayabilir. K. Trakomatis enfeksiyonları sıklıkla tubal infertilite, ektopik gebelik gibi ciddi sekellerle birliktedir.

Klamidyal enfeksiyonun en spesifik klinik semptomları mükopürülan akıntı (pamuklu çubuk endoservikal kanala sokulup çıkarıldığında üzerinde yeşil veya sarı renkli endoservikal sekresyonlar gözlenir veya servikal mukusun immersiyon mikroskopisinde her alanda 30 veya daha fazla lökosit bulunması durumudur) ile postkoital kanamadır.

Klamidyal enfeksiyonların kadınlarda %90’ı erkelerde ise %60’a yakını asemptomatiktir. Genellikle de sekellerle karşımıza çıkarlar. Bu nedenle tarama programı önemlidir.

Kadınlarda; klamidya ile genital enfeksiyon en sık seksüel yoldan bulaşan bakteriyel hastalıktır.

 

Klamidyal enfeksiyonlar için temel risk faktörleri

  • 20 yaşından küçük olup seksüel olarak aktif olmak

  • Seksüel eş sayısı fazlalığı

  • Düşük sosyoekonomik durum

Klamidyal enfeksiyonlar için yeni tanı metodları

1.Nükleik asit amplifikasyon testi (NAAT)

2.NAAT-PCR (polymerase chain reaction)

3.NAAT-TMA (transcription mediated amplification)

4.NAAT-SDA (stand displacement assay)

5.NAAT-LCR (ligase chain reaction)

6.Lökosit esteraz idrar strip testi

NAAT’ların sensitivitesi %85, spesifitesi %99.5 civarındadır.

PİH ve gonokoklar

Gonokok kadınlarda %85 asemptomatik kolonizasyona neden olur. Gebelikte özellikle taşıyıcılık sıktır. Bakteri silindirik epiteli tercih eder. Bu nedenle de en sık endoserviksi atake eder (ancak tubal epitelde çok fazla hasar yapar). Pürülan, kokusuz akıntıya eşlik eden servikal eritem vardır. Ürethra, Bartholin ve Skene guddeleri diğer yerleşim odaklarıdır. Sık idrara çıkma, dizüri, akıntı, vulvada yanma ve kızarıklık ön plandadır. Skene kanalları ve üretradan pürülan akıntı gelir. Bartholin guddesi genellikle tek taraflı olarak tutulur. Semptomlar patojenle temastan yaklaşık 10 gün sonra ortaya çıkar.

Erişkinlerde gonokoka bağlı vajinit görülmez. Çünki gonokoklar çok katlı yassı epitelde yaşayamaz. Fakat çocuklarda ve postmenopozal kadınlarda vajinit görülebilir.

Pelvik enfeksiyonlarda mikroorganizmaların yayılım şekilleri

Yol

Patojen

Bulgu

Klinik

Aşağıdan yukarıya

N.Gonore

K.Trakomatis


Organizma derin invazyon yapmadan serviksten endometrium ve endosalpinkse ilerler.

Nonpubertal PİH’ın en sık rastlanılan formudur. Patojen tüp mukozasına girerek pürülan inflamasyona neden olur ve pü tubal ostiiumdan periton boşluğuna akar.

Endometrit

Adneksial enfeksiyon

Peritonit

(PİH)

Lenfatik

Anaerob koklar

Peptostreptokoklar

Enterokoklar

Bakteriodes türleri

Enterik basiller

Patojenler endometrium lenfatiklerinden myometrium ve parametrium derinine drene olurlar.

Postpartum, postabortal ve bazen spiral ilişkili  enfeksiyonlar tipik olarak bu yolu kullanılır

Ekstraperitoneal parametrial sellülit

Hematojen

M.Tuberkülozis

Endometrit %90

Salpinjit %5

Pelvik tüberküloz

 

Tanı

İlk basamak anamnezdir. Olguların esas başvuru şikayeti alt karın ağrısıdır. Ani başlayan ağrının koit ile veya hareketle şiddetlenmesi tek başvuru şikayeti olabilir. Ağrının mens esnasında veya mensten hemen sonra başlaması PİH’i düşündürmelidir. Ağrının şiddeti ve niteliği değişkendir. Bilateral olma eğiliminde olup 3 haftadan kısa sürelidir.

Olguların 1/3’ünde anormal vajinal kanama gözlenir.

 

Batın muayenesinde alt kadranlarda belirgin olmak üzere yaygın duyarlılık vardır. Rebound ve azalmış barsak sesleri sıktır.

Pelvik muayenede ise endoservikal akıntı gözlenir. Özellikle servikal hareketlerle ağrı ve adneksial duyarlılık varlığı PİH’ı düşündürmelidir.

Palpe edilen bir kitlenin varlığı PİH’ı komplike eden tuboovarian abse veya başka bir patolojiyi akla getirmelidir.

PİH endometritten ölümcül intraabdominal sepsise kadar bir dolu klinik hastalık spektrumunda karşımıza çıkabilir.

Tanı süreçinde çok sayıda altın standartlar  kullanımdadır çünki içlerinden hiçbirisi tek başına yeterli değilidir.

Ancak bu standartlar içinde PİH tanısı için sensitivitesi en yüksek olan klinik muayene, spesifitesi en yüksek olan ise laparoskopidir.

 

Endometrial biopsi

Plasma hücreli endometrit, PİH’ın önemli bir komponentidir.

Laparoskopi

PİH tanısını doğrulamakta çok değerlidir. Ancak sensitivitesi az fakat spesifitesi %100’e yakındır. Aşağıdaki durumlarda laparoskopi önerilir:

  1. Sıklıkla akut apandisit ayırıcı tanısında

  2. PİH tanısı için tedavi almış ancak yanıt vermemiş akut hasta

  3. Hastanede tedavi alan ancak 72 saat geçtiği halde yanıt vermeyen hasta

Pelvik Muayene

PİH tanısı için duyarlılığı en yüksek işlemdir. Gerçekten de PİH tanısı sıklıkla pelvik muayene ile konulur.

Muayene PİH düşündürüyorsa, PİH ile ilişkili risk faktörleri varsa ve gebelik testi negatif ise ampirik PİH tedavisine başlanılır.

 

Laboratuvar

Gebelik testi/Vajinal akıntının mikroskopik muayenesi

Tam kan sayımı

Klamidya ve gonokok için testler

İdrar tahlili/ Gaitada gizli kan

C-reaktif protein/Sedimantasyon

(serum Ca-125 düzeyleri belirgin şekilde artmıştır)

 

Görüntüleme yöntemi olarak transvajinal USG tercih edilmelidir. Ultrasonografide kalınlaşmış, sıvı ile dolu tüpler ve/veya pelviste serbest sıvı tesbit edilebilir. Ultrasonografik olarak tubal duvarın inkomplet septasyonu (dişli çark işareti) akut hastalıkta, ince bir duvar (ipe dizilmiş boncuk manzarası) ise kronik tubal hastalıklarda görülür.

 

Ayırıcı Tanı

Akut appendisit (en sık karıştığı patolojidir), over torsiyonu, kanamalı korpus luteum rüptürü, divertikülit, ektopik gebelik, enfekte abort, akut idrar yolu enfeksiyonu, enterit, ülseratif kolit, endometriozis vemyom dejenerasyonu düşünülmelidir.

 

Komplikasyonlar

Pelvik peritonit veya jeneralize peritonit

Uzamış adinamik ileus, şiddetli pelvik selülit, apse formasyonu (piyosalpinks, tuba ovaryen abse, kul de sac absesi), infertilite, barsak yapışıklıkları ve obstrüksiyonu

 

Sekeller

En sık gözlenen sekel tablonun tekrarlamasıdır. Daha sonra sırasıyla, ektopik gebelik (nongonokokkal enfeksiyonlar sıklıkla ektopik gebeliğe eğilime neden olurlar bu nedenle de takip eden gebeliğin canlı olma şansı azalır) ve  kronik abdominal ağrı görülür.

 

Tedavi

Olgunun durumuna göre hastanede veya evinde tedavi edilir.

 

Hastaneye yatırma endikasyonları

Belirgin peritoneal bulgular varsa

Rahim içi araç kullanıyorsa

Gebe ise        

Ultrasonografi ve muayenede tuba-ovaryan abse ile uyumlu bulgular

Nullipar

Daha önce evde tedavi verilmişse

Tanıdan kesin emin olunamamışsa

İmmun yetmezlik varsa

 

Ayaktan tedavi rejimleri

Oflaksasilin (Tarivid®) veya Levofloksasin (Tavanic®) + Metronidazole (Nidazol®)

Seftriakson (Rocephin®) + Doksisiklin (Tetradox®) + Metronidazol

Bu tedaviye 72 saat içinde yanıt yoksa olgu hastaneye yatırılmalıdır.

 

Yatarak tedavi rejimleri

Doksisiklin+Sefoksitin (Mefoxin®),  Klindamisin (Cleocin®) + Gentamisin

Doksisiklin’i tolere edemeyen olgulara ve gebelere eritromisin verilmelidir.

 

Tedaviye semptomlar kaybolduktan 48 saat sonraya kadar devam edilir.  Salpinjitli kadınların partnerleri klamidyal ve gonoreye bağlı üretral enfeksiyon yönünden incelenmeli ve tedavi edilmelidir. Salpinjitin en ciddi sonucu tuba-ovaryen abse oluşumudur.

 

FITZ-HUGH-CURTIS SENDROMU

Karaciğer kapsülü ve batın ön duvar periton yüzeylerini kaplayan inflamasyon ve yapışıklıklarla karakterize bir sendromdur. Klinikte sağ hipokondriak ağrı, bulantı karaciğer enzimlerinde yükselme sözkonusudur. L/S’de karaciğer kapsülü ve ön batın duvarı arasında ‘keman teli’ şeklinde yapışıklıklar görülür.

Tedavide azitromisin uygun antibiotiktir.

 

TUBA-OVARYEN ABSE (TOA)

Over ve tüpü tutan bir abse sıklıkla pelvik inflamatuar hastalığın bir bir sonucu olarak ortaya çıkar. Bunun yanı sıra, TOA pelvik cerrahiyi takiben veya apandisit/divertikülit gibi bir intraabdominal patolojinin komplikasyonu olarak da gelişebilir.

Over, tuba ve komşu organları (omentum, barsaklar) içeren inflamatuar kitledir. TOA’de gerçek abse duvarı gözlenmez. Abseden sızıntı olursa Douglas absesi gelişir. Abseler genellikle polimikrobial olmakla birlikte anaerob (Peptostreptokok, Bacteriodes, Prevotella, E.Koli gibi) dominansı sözkonusudur.

A. İsraeli; spiral kullanan ve sıklıkla tek taraflı tuba-ovaryan abseli olgularda etkendir.

 

Risk faktörleri

Nulliparite (en sık, %25-50)

Daha önce PİH atağı geçirme

Multipl seksüel partner

Spiral kullanımı

 

Klinik

Septik overian kitle

Uterus

Piyosalpinks

 

Sıklıkla 3.-4.dekatta görülür. Klinik tablo çok değişkendir. Asemptomatikten akut batın ve septisemik şoka dek değişir.

Semptomlar genellikle bir hafta sürer ve adetten iki hafta kadar sonra ortaya çıkar, komplike olmamış akut salpinjitte ise bulgular adet bitiminden hemen sonra başlar.

 

Tıkalı tuba

Pelvik ve abdominal ağrı, ateş, bulantı, kusma, taşikardi sık rastlanılan semptomlar olup pelvik muayene çoğu zaman batın defansı nedeniyle yapılamaz ancak adneksial kitle (bilateral, ağrılı adneksial kitleler tipiktir) bazen palpe edilebilir. Rüptüre tubo-ovaryan absenin bulguları akut batına benzer.

 

Laboratuvar

Lökopeni veya belirgin lökositoz.

İdrar tahlilinde bekteriüri olmaksızın piyüri.

Sedimantasyon ve C-reaktif protein yükselmiştir. (Bu son ikisinin monitorizasyonu hastalığın gidişinde faydalı olduğu ispatlanmıştır. CRP düzeyleri iyileşmenin gerçekleştiği olgularda normal düzeylerine geri iner.)

 

Ultrasonografi

Apsenin ilerlediğini veya gerilediğini göstermede en yaralı testtir. Ayrıca rüptür durumunda da önemli bilgiler verir. 

 

Ayırıcı tanı

Over kisti veya tümörü, rüptüre olmamış veya rüptüre ektopik gebelik, myom, hidrosalpinks, apendiks perforasyonu, peptik ülser perforasyonu, diabetik ketoasidoz, ve porfiria düşünülmeliidir.

 

Tedavi

a.Unrüptüre asemptomatik TOA

Uzun dönem antibiotik ve yakın takip yapılır. Eğer kitle 2-3 hafta içinde kaybolmaz ise veya büyürse drene edilmelidir. Bu amaçla yapılan cerrahi gözlemde sıklıkla TAH+BSO yapılır. Ancak olgunun çocuk istemi varsa sadece abse drenajına yönelik işlemler yapılır.

b.Unrüptüre semptomatik TOA

Hospitalize edilip yoğun antibiotik tedavisi verilir. Pen G (ampisilin) + gentamisin + metronidazol (klindamisin) üçlü tedavisine başlanılıp 3 gün devam edilir.

Eğer; peritonitin klinik bulguları saptanır veya abse boyutlarında artış olur veya ateş yüksek seyretmeye devam ederse olgu operasyona alınır. Laparoskopi veya laparatomi, abseden sızıntı şüphesi veya abse rüptüründe veya medikal tedaviye yanıtsızlıkta veya perkütan drenaj yetersizliğinde gereklidir.

Eğer abse persiste ederse, ki olguların çoğunda eder, laparotomiye karar verilir.

c.Rüptüre TOA

Bu akut yaşam tehdit edici bir durum olup standart tedavi TAH+BSO’dur. Cerrahi esnasında barsak ve/veya üreter komplikasyonları açısından dikkatli olunmalıdır.

 

Prognoz

Unrüptüre abselerde prognoz mükemmeldir. Medikal tedaviyi takiben dikkatli bir cerrahi ile olguların çoğunda iyi sonuçlar verir.

Klinik olarak tanı konulmuş unrüptüre abselerin çoğu omentum ve barsak adezyonlu akut salpinjit şeklindedir. Yeterli ve uygun antibiotik tedavisine hızlıca yanıt verirler. Ancak bu olguların  fertilite oranları azalır. Ektopik gebelik riskleri ise artar.

 

POSTOPERATİF PELVİK ENFEKSİYONLAR

A.Vajinal kubbe sellüti

Vajinal kubbe sellüliti histerektomize olgularda hafif derecede oluşur. Vajinal kubbede eritem, endürasyon ve duyarlılıkla karakterizedir. Nadiren vajinal apeksden pürünal bir akıntıda izlenebilir. Bu tip sellülit genellikle spontan iyileşir ve herhangi bir tedaviye gerek yoktur.

Özellikle histerektomi geçiren olgular kalan pelvik yapılardan postoperatif enfeksiyon geliştirebilirler. Bu enfeksiyonlar basit kaf endürasyonu, enfekte kaf hematomu, salpinjit, süpüratif pelvik tromboflebit, rüptüre veya unrüptüre tuba ovarian abse’dir. Pelvik abselerin oosit toplanması gibi benign süreçleri takiben de gerçekleşebileceği unutulmamalıdır.

 

B.Yara enfeksiyonları

Operasyon sonrası ilk 48 saatte ortaya çıkan ve hızla ilerleyen yara enfeksiyonları aksi ispat edilene kadar A hemolitik streptokoklara sekonder olarak kabul edilmektedir.

Strepokok enfeksiyonlarında vezikül ve bül oluşumu en belirgin özelliktir.

Yara enfeksiyonu varlığında taşikardi ve hastanın apatik olması ‘klostridia’ enfeksiyonunu düşündürmelidir.

Nekrotizan fasiitis hemolitik streptokok ve/veya stafilokoklar ile anaerobların birlikte olması sonucu ortaya çıkamaktadır.

 

PELVİK TUBERKÜLOZ

Sıklıkla primer akciğer enfeksiyonuna sekonder olarak ortaya çıkar. Lenfohematojen yolu kullanır. Yeni çalışmalar endometrial tutulumun tubal tutulumdan çok daha fazla olduğunu ortaya koymaktadır (%90’a %5).

 

Klinik

Tek şikayet infertilite olabilir. Tuberküloz peritonit kanıtı bulunabilir (batın asit sıvısında proteinin >3gr/100ml olması tuberküloz peritonitin özelliğidir).

Endometrial tutulum amenore ile sonlanır.

Olgularda hafif ateş ve kilo kaybı vardır

 

Laboratuar

Tanı için en iyi direkt yöntem genital tüberküloz’dan şüphelenilen olgularda Ziehl-Neelsen yöntemi ile aside dirençli bakteriyi tesbit etmek ve takiben Lowenstein-Jensen besiyerinde bakteriyi üretmektedir.

Kültür çalışmaları için örnek menstrüasyon sıvısından, küretaj veya biopsiden veya asit olan olgularda peritoneal biopsi materyalinden alınır.

Sedimantasyon hızının yüksek olması, periferik kanda eosinofili, ve deri tüberkülin testinin kuvvetli pozitif olması tuberküloz enfeksiyonu için ilave kanıtlardır.

Akciğer grafisi mutlaka istenilmelidir (gebeler de dahi ilk yapılması gereken işlemdir).

HSG ile tubal mukoza düzensizliği ve dilatasyon alanları görüntülenebilir. Periaortik veya iliak lenf nodlarında kalsifikasyon tüberküloz açısından şüphe uyandırmalıdır.

 

Prognoz

Fertilite açısından prognoz çok kötüdür.

 

Tedavi

Dört ilaçla tedaviye başlanılır. İlk 2 ay için kullanılması gereken ilaçlar isoniazid, rifampin, pirazinamid, streptomisin veya etambutol’dür. Daha sonra ilaç duyarlılığına göre ilaç rejimleri uygun bir şekilde değiştirilir. Tedavi 24-36 ay devam etmelidir.

Cerrahi tedavi şu durumlarda düşünülür:

a.Medikal tedavi ile erimeyen kitle varlığında

b.Dirençli veya reaktivasyon gösteren hastalık

c.Devam eden menstrüel düzensizlikler

d.Fistül oluşumu

 

GEBELİKTE TÜBERKÜLOZ

Rutin tüberküloz taraması yapılan bölgelerden gelen tüm gebelerde deri testi yapılmalıdır (gebelik tüberkülin deri testine yanıtı değiştirmez). Deri testi pozitif olan asemptomatik olgularda gebeliğin 12.haftasından sonra akciğer filmi çekilerek asemptomatik pulmoner tuberküloz ekarte edilmelidir. Tuberküloz şüphesi bulunan tüm olgularda gebelik haftasına bakılmaksızın akciğer grafisi, tüberkülin deri testi ve balgam muayenesi yapılmalıdır.

 

Gebelikte koruyucu tedavi

Seçkin ajan izoniazid’dir (İNH). Risk altındaki gebelere 9 ay boyunca INH + Piridoksin (Vit B6) tedavisi verilmelidir. INH plasentayı geçer ancak fetus üzerinde teratojenik değilidir. INH’ın en sık görülen yan etkisi hepatotoksisitedir. Hepatotoksisite semptomları ile birlikte (bulantı, hepatik bölgede hassasiyet, karın ağrısı) transaminazlar normalin 3 katından fazla artmışsa veya hepatotoksisite semptomları olmaksızın transaminazlar normalin 5 katı artmışsa INH tedavisi kesilmeli, yerine rifampin verilmelidir.

Gebelikte aktif tüberküloz tedavisi

Streptomisin gebelikte kontrendikedir. Pirazinamid genel olarak önerilmez. Gebe kadınlar INH, rifampin ve etambutol kombinasyonu ile 9 ay tedavi edilmelidirler. Eğer ilaça direnç varsa tedaviye pirazinamid eklenilmelidir. Piridoksin INH nörotoksisitesini azaltmak için önerilir.

Tuberkülozun transplasental geçişi çok nadirdir ve sadece plasenta aktif olarak enfekte olduğunda görülür (plasental tutulum konjenital tuberküloz yol açmaz).  Konjenital tüberküloz için kriter fetal karaciğerde primer bir fokus bulunması olarak belirlenmiştir.

Enfeksiyonun anneden çocuğa geçişi daha ziyade doğumdan sonra gerçekleşir. Neonatal enfeksiyon riski BCG yapılması ve profilaktik INH kullanımı ile azaltılabilir. Öte yandan doğumdan sonra balgam pozitif olgular enfektivite tamamen geçinceye kadar yenidoğandan ayrılmalıdır. Pirazinamid balgamın 10 günde steril olmasını sağlar.

 

GONORE

Etkeni Neisseria gonorrhea olup bir gram negatif diplokok’tur. Kadınlarda endometrit, salpenjit, peritonit, bartolinit, farenjit, tonsillit, endokardit, menenjit ve erken membran rüptürüne; yenidoğanda ise neonatal oftalmisine yol açabilir.

Hem cinsel ilişki hem de perinatal olarak bulaşan bu bakteriyel enfeksiyon çoğunlukla primer enfeksiyon odağında kalır.

Kadınlarda gonoreik disseminasyon %1-2 olup erkeklere göre daha fazladır. Nedeni ise alt genital traktüsde (özellikle endoservikste) yerleşen patojen sık semptom vermez. Oysa mukopürülan uretral akıntısı olan erkek hemen tıbbi tedavi için başvurur.

Kadında immun sistem bozulursa gonokokemi oluşur. Bakteriemi nedeniyle ateş, titreme ve artralji gözlenir. Nihayet primer genital enfeksiyondan 2-3 hafta sonra gonokokal dermatit-artrit sendrom gelişir (distal ekstremitelerde toplu iğne başı şeklinde başlayan eritematöz maküller papüllere, vesiküler püstüllere veya hemorajik büllere dönüşür. İleri evre lezyonlarda çevresi eritematöz bir halo ile çevrili nekrotik görünüm vardır).

Disseminasyon neticesinde embolizasyon ortaya çıkabilir (konjunktival peteşi, Osler nodülleri, splinter hemorajiler).

Deri lezyonlardan kültür nadiren gonore için pozitiftir.

Prepubertal kız çocuklarında nonkeratinize epitelin gonokokal invazyonu şiddetli vulvovajinite sebep olur. Tipik bulgu pürülan vajinal akıntı ve disüri’dir. Genital mukus membranlar kırmızı ve şişkindir.  Enfeksiyon sıklıkla erişkinler tarafından bulaştırılır. Bu nedenle tanı durumunda çocuğun kötü kullanımı açısından dikkatli olunmalıdır.

 

Tanı

Kan, ürethra, farinks, rektal ve servikal kültür alınması kesinlikle gereklidir (Thayer-Martin besiyeri). Erkeklerde üretral akıntıdan gram yayması %100 tanısal iken kadınlarda serviksten alınan örneğin tanısal değeri %85’dir. Kültür ile tanı koyma ‘altın standart’ yöntemdir.

Öte yandan; servikal ve üretral akıntıdan yapılan yaymalarda gram boyaması yapılarak polimorfonüveli lökositler içinde intrasellüler gonokokların görülmesi en kolay tanı yöntemidir.

Servikal sürüntü veya idrarda gonokok antijenlerini tesbit etmek için bir enzim immunoassay (EIA) geliştirilmişitr ancak yaygın kullanılmamaktadır çünki testin pozitif prediktif değeri enfeksiyonun yüksek prevalansta olduğu nüfuslar için kabul edilmektedir.

Nükleik asit amplifikasyon testleri hızlı sonuç vermektedir ancak çok pahalıdır.

DNA araştırması (probe) FDA tarafından onaylanmıştır. Endoservikal sürüntüden gonore tanısı için kullanılabilir. En önemli avantajı örnek, laboratuvara 24 saat içinde yetiştirilmesi gerekirken bu yöntemde 7 güne kadar laboratuara gönderilebilir.

Enfeksiyonu izole olarak görmek yanlıştır.  Aynı zamanda klamidya trakhomatis ve sifilis de araştırılmalıdır.

Tedavi

Gebelik yoksa Seftriakson (125 mg İM tek doz) + Doksisiklin (100mg X2/7 gün). Gebelerde sefalosporin uygun ajandır (seftriakson, tek doz uygulanılır). Sefalosporin alerjisi varsa 2gr spektinomisin uygun tedavidir.

Klamidyal enfeksiyon birlikteliğinde/şüphesinde ise eritromisin ya da amoksisilin verilir.

 

KAZANILMIŞ İMMUN YETMEZLİK SENDROMU (AIDS/HIV)

Kadınların çoğu için, jinekolojik şikayetler HIV/AIDS’ın ilk bulgularıdır.

Kandida vajiniti

Tekrarlayan kandida vajiniti (en az 4 atak/yıl) HİV’li kadının ilk şikayeti olabilmenin yanı sıra kadınlarda HIV ile ilişkili en sık görülen jinekolojik semptomdur. Tedavi öncelikle topikaldir ancak dirençli olgularda imidazol ile sistemik tedavi etkindir.

Bakteriyel vajinosis, genital ülserler ve PIH

Bakteriyel vajinosis HIV geçişi için bir risk faktörü olabilir.

HİV’li kadınlarda genital HSV infeksiyonları sıklık ve şiddet bakımından artmıştır. Oral asiklovir ile tedavi yapılır.

Şankr (Haemophilus ducreyi enfeksiyonu) özellikle gelişen ülkelerde ki kadınlarda sıktır.

HİV (+) PİH’lı kadınlar hastanede tedavi edilmelidir.

Anormal servikal sitoloji

Düşük ve yüksek grade’li skuamöz intraepitelyal lezyon, ASCUS ve kanser riski HİV (+) kadınlarda artmıştır.

Vulvar ve perianal patoloji

Vulvar ve perianal lezyonlar HİV (+) kadınlarda atipiye ilerleme şansı yüksektir.

Servikal patoloji, HIV enfeksiyonu, HPV enfeksiyonu vulvovajinal ve perianal lezyonların hepsi azalmış CD4 sayısı ile ilişkilidir. HIV; T4 lenfositleri yüzeyindeki CD4 molekülünü hedefler. Enfeksiyon sonucu T4 deplesyonu olur. B hücreleri HIV veya diğer mikroorganizmalara karşı antikor oluşturamaz. İnterlökin-2 sekresyonu azalır ve T4 hücrelerinin antijen tanıma kapasitesi düşer.

İnfekte birey HIV’i kan veya vajinal sekresyonlar, semen, peritoneal sıvı veya amniotik sıvı gibi vucut sekresyonları ile başkalarına aktarır.

HIV ile infekte olan kişide serokonversiyon ortalama 18 ayda (3-42 ay) gerçekleşir.

Serokonversiyondan sendromun gelişimine kadar geçen süre ortalama 10-11 yıldır.

Sendrom gerçekleştikten sonra ölüm kaçınılmazdır.

Hastalık ilerledikçe bir dizi fırsatçı enfeksiyon ortaya çıkar.

Seksüel yoldan bulaşan bu hastalık diğer seksüel yoldan bulaşan hastalıklara karşı  bireyi duyarlı hale getirir.

Özellikle PIH tedavisi için başvuran olgularda HIV için seropozitiflik oranları yükselmektedir. Ancak PID tanılı AİDS olgularında lökositoz görülmez.

Lenf nodlarında büyüme, parestezi, kaposi sarkomu, bulantı, kusma, ishal, kilo kaybı, ve deri ülserasyonları genel bulgulardır.

Pnömosistit karini pnömonisi (en sık görülen fırsatçı enfeksiyon), tüberküloz, sitomegalovirus enfeksiyonu, vulvovaginit, herpes simplex virus, menejit, toxoplasmosis, sifilis yönünden de olgu araştırılmalıdır.

Nadiren olgular vajinal kanama şikayeti ile başvurabilir. Kanamanın nedeni bilinmemektedir.  Vajen epiteli ve serviks diffüz eritematöz paterndedir. Bu tür kanama Monsel solusyonu (ferröz subsulfat) ile kontrol altına alınır.

Kültür çalışmaları sonuç vermez.

Tanı

 ELİSA yöntemiyle anti HİV antikorlarının tespitiyle konur.

Tedavi

Ritonavir, nevirapine, efavirenz  gibi antiretroviral ajanlar kullanılmaktadır.

 

HIV ve GEBELİK

Maternal HIV geçişi doğumdan önce transplasental olarak, doğum esnasında vücut sıvılarına ve kana maruz kalma ile veya postpartum emzirme ile çocuğa geçer. Bu nedenle tüm gebelere HİV testi önerilmelidir.

Perinatal enfeksiyon hızı %15-30’dur.

Plasma viral yükü (HIV-1 RNA) gebelik boyunca monitorize edilmelidir.

Zidovudine 2.ve 3. trimester’de, doğum esnasında ve yenidoğan’a 6 hafta boyunca verilerek vertikal transmisyon azaltılmaya çalışılır.

Çeşitli ilaç kombinasyonlarını içeren yeni protokoller kullanılarak perinatal geçiş daha da azaltılmaya çalışılmaktadır (highly active antiretroviral therapy-HAART).

Sezeryanla doğum (özellikle membranlar yırtılmadan önce) vertikal transmisyon riskini daha da azaltmaktadır.

 

BARTHOLİN BEZİ BOZUKLUKLARI

A)BARTOLİN BEZİ KİSTLERİ

Bartholin bezi kanalının orifisi kronik inflamasyona tıkanabilir. Bu da kanalın kistik dilatasyonuna ol açar.

BArtholin kistleri boyut olarak 1-3cm civarında, sıklıkla da asemptomatiktir. Büyük kistler vulvar ağrı, seksüel ilişki esnasında rahatsızlık veya otururken zorlukla birliktedir.

Tanı klinik olarak konulur. Yumuşak, ağrısız bir kitlenin labium majus medialinde palpe edilir.

Asemptomatik kistlerde herhangi bir girişime neden yoktur. Ancak 40 yaşından büyük kadınlarda karsinomu ekarte etmek için biopsi yapılmalıdır.

Semptomatik veya şekil bozukluğuna neden olan kistlerde aşağıdaki yöntemlerden herhangi birisi kullanılır.

İnsizyon ve drenaj

Bu işlem nükslere neden olduğu için önerilmemektedir

Word kateteri

İnsizyon ve drenaj Word kateteri kullanılarak yapılabilir.

Marsupializasyon

 

Hiymenal halkanın hemen arkasında kistin vulvar tepesinde 1-2 cm’lik oval kısmı keserek yeni bir duktal orifis oluşturulmasına yönelik işlemdir. Proksimal kist duvarı everte edilerek introital mukozaya sütüre edilir. Böylece glandular sekresyonların akabilmesi için bir pencere oluşturulmuş olur.

Word kateter uygulamaları işe yaramaz ise kullanılır.

Yanda marsüpiyalizasyon tekniği görülmektedir.

 

Skleroterapi

Gümüş nitrat kist boşluğuna konularak kist duvarının nekroze olması sağlanır. İşlemden 48 saat sonra kalan gümüş nitrat parçacıkları ve nekroze kist duvarı çıkarılır.

Eksizyon

Bartholin bezinin ve kanalının tamamen eksizyonu kist ve abse tedavisi için kesin tedavidir. Daha ziyade diğer yöntemler başarısız olursa önerilir. Aşırı kanama, hematom oluşumu, sellülit ve disparoni gibi komplikasyonları vardır.

 

B)BARTHOLİN BEZİ ABSESİ

Bartholin bezi kanalları ve kistleri enfekte olabilir ve sonuçta abse oluşturur.

Etyolojisi polimikrobialdir. Escherichia Coli, Neisseria gonorrhoea Klamidya trachomatis gibi patojenler izole edilmektedir.

Tanı karakterisitk klinik bulgulara bakılarak konulur. Oturmaya ve yürümeye imkan vermeyen şiddetli ağrı ve şişlik vardır. Lezyon labium majusun medialinde veya alt vestibular bölgede büyük, hassas, yumuşak veya fluktuasyon veren kitle şeklindedir. Sıklıkla eritem ve ödem vardır.

Pürülan içerik drene edilirse hastanın ağrısı hemen geçer. RÜptüre abselerde antibiotik kullanımına gerek yoktur. Unrüptüre abseler ise Word kateteri, marsüpiyalizasyon veya gümüş nitrat uygulaması artı geniş spektrumlu antibiotik verilerek tedavi edilir.

E.Coli ve N.gonorhea’yı tedavi için seftriaksone-125 mg İM veya sefiksim-400 mg PO + klindamisin 300mg günde 4 defa PO –anaerobiklere etkili olmak için verilir. Kültür sonuçlarına K.trakomatis üremişse azitromisin 1gr PO verilir.

 

TOKSİK ŞOK SENDROMU

Genellikle mens gören bayanlarda rastlanılan akut, multisistem hastalıktır.

Stafilokok ve nadiren de streptokoklar tarafından oluşturulur.

Patogenezde rol alan faktörler; toksik şok sendromu toksin-1 (TSS-1), enterotoksin A,C, D, E ve H, süperantijenler (S.aureus eksotoksinleri süperantijen oldukları için hastalığa neden olur. Süperantijen çok sayıda T hücresini aktive edebilen moleküllerdir) ve antikor yanıtları (S.aureus eksotoksinlerine antikor cevabı TSS patogenezinde önemli bir rol oynar).

Her yaşta görülebilir (0-80 yaş) ancak en sık 10-30 yaşlarındadır. Mens gören kadınlardaki toksik şok sendromunda %99 vajinal tampon anamnezi vardır ancak nonmenstrüel toksik şok sendromu; puerperal sepsis, postsezaryen enfeksiyonlar, mastit, abse, furonkül ve enfekte abrasyonlar gibi stafilokokal yara yeri enfeksiyonu ile karşımıza çıkarlar.

Başlangıç anidir. Yüksek ateş (>39.8°C), sulu diare ve kusma şeklinde ki üçlü viral gastroenteriti düşündürür. Miyalji, başağrısı, bazen boğaz ağrısı olabilir. Birçok viral hastalığın tersine 48 saatten daha az bir sürede olgu hipotansif şoka girer. Eritematöz, güneş yanığı benzeri döküntü yüzde, proksimal ekstremitelerde ve gövdede görülür. Olguda dehidratasyon belirgin olup taşikardi ve hipotansiyon tesbit edilir.

Laboratuvar

Kann üre azotunda ani artma,  hipokalsemi ve hipofosfatemi olur.

Vajinal kültürde penisilinaz üreten stafilokok aureus bulunabilir.

Tedavi

Agresif destekleyici tedavi gereklidir. Sıvı ve elektrolit replasmanına hemen başlanılmalıdır. Kortikosteroiidler erken dönemde uygulanılırsa hastaliğin şiddetini azaltabilir.

Antibiotiklerin hastalığın seyrini etkileyip ekilemedikleri net değildir. Ancak teorik olarak klindamisin + oksasilin veya nafsilin önerilir.

Eğer akut respiratuvar sendrom gelişirse mekanik ventilasyon gerekir. Ölümün 3 major nedeni akut solunum sıkıntısı sendromu, hipotansiyon ve dissemine intravasküler  koagülasyona sekonder hemorajidir.

Toksik şok sendrom gelişen olguların %30’u nüks geliştirir. Nüks tedaviyi takip eden ilk 3 mens sırasındadır.

Tedavi sonrasında mens sırasında aşırı emici tamponlardan kaçınılmalı bunların yerine minipadlar kullanılmalı,  el ve vulva temizliğine önem verilmelidir.

LENFOGRANULOMA VENERUM

K. Trakomatis’in L1, L2 ve L3 serotipleri bu lenfatik enfeksiyona neden olurlar.

Erkeklerde daha sıktır. Kadınlarda vulvar karsinom gelişimine yol açabilir.

Subklinik primer enfeksiyon sık olup spontan olarak iyileşen ağrısız vulvar ülser şeklinde görülür. İkinci faz ağrılı ingüinal veya perirektal adenopati ile karakterizedir. Vulvar kansere neden olabilir. Cinsel temasla bulaşır.

Üç evre tanımlanmıştır:

1.Primer enfeksiyon

Genital ülser veya mukozal inflamatuar reaksiyonla karakterizedir. İnkubasyon süresi 3-12 gündür. Bu lezyonlar birkaç günde iyileşir.

2.Sekonder enfeksiyon

Bu evre 2-6 hafta sonra ortaya çıkar ve enfeksiyonun bölgesel lenf nodlarına lokal direkt yayılımı ile ilgilidir. Erkeklerde ingüinal sendrom oluşur (yüseyel ve derin ingüinal lenf nodlarında inflamatuar reaksiyon ‘oluk’ işaretine yol açar). Enfekte lenf nodları rüptüre olabilir.

Kadınlarda ise proktit oluşabilir.

3.Geç LGV

Anogenital traktüste fibroz ve striktürler geç LGV’un karakteristik özelliğidir. 

Tanı

LGV tanısı oldukça zordur çünki karakteristik klinik yoktur ve bu hastalık için laboratuar işlemleri iyi standardize edilmemiştir.

Ancak tanıda serolojik testler (mikroimmunofluoresan) en önemli yöntemlerdir. Titrenin >1:256 olması tanıusaldır.

Tedavi

Tercih edilen ajan doksisiklin’dir. Alternatif tedavi eritromisindir, gebelerde ise ilk tercih edilecek antibiotiktir.

 

ŞANKROİD (YUMUŞAK ŞANKR)

Gram (-) bir bakteri olan H. Dukreyi etkendir.

İnkübasyon süresi 4-10 gündür.

Ağrılı ülserlerin tabanları pürtüklü ve çökük olup kenarları yüksektir (sifiliz şankırı ağrısızdır).

Vulvanın karşıt bölgelerinde ‘öpüşen-ülserler’ görülür.

Ülser kenarından alınan materyalin gram boyanmasında kokobasilin ‘tren yolu’ paterni görülebilir.

Hassas, unilateral adenopati sıktır.

Lenfadenopatili olguların %50’si süpüre olur. LAP fluktuasyon veriyorsa akla şankroid gelmelidir.

Şankr’lı olguların eşleri semptom başlangıcından 10 gün önce birliktelik olmuşsa muayene ve tedavi edilmelidir.

Bu genital ülserli hastalığı olanlarda artmış HIV enfeksiyon hızı bildirilmiştir. Çünki şankr HIV transmisyonu için bir kofaktördür.

Tedavide azithromycin (Zitromax®), seftriakson, eritromisin kullanılır.

 

GRANÜLOMA İNGÜİNALE (DONOVANOSİS)

Etken bir gram (-) intrasellüler parazit olan K. Granulomatis’dir.

Bulaşıcılığı düşük olduğu için kronik maruziyet gereklidir.

Başlangıç lezyonu vulvar nodüldür. Bu nodül ağrısız, granülasyon dokulu kırmızı ülsere dönüşür.

Lenf nodları orta derece büyümüştür ve ağrısızdır. Süpürasyon yoktur.

Enfeksiyon kronikleşirse genital skarlaşma ve depigmantasyona neden olur ki bunun sonucunda lenfatik obstrüksiyon ortaya çıkar.

Ülser tabanından yapılan direkt sürünütüde Wright ile boyandığında  mononükleer lökositler içinde gram negatif bipolar rodlar görülür (Donovan cisimcikleri). Sürüntü negatifse tanı lezyondan alınan biopsi ile konulur: Çomak şeklinde sitoplazmik inklüzyon cisimcikleri (Mikulicz hücreleri) ile dağınık büyük makrofajlar ve plasma hücrelerince infiltre olmuş granülasyon dokusu gözlenir.

Tedavide tetrasiklin veya trimetoprim-sulfametoksazol (Bactrim®) 2-3 hafta kullanılır. Siprofloksasin, eritromisin, veya azithromycin diğer alternatif tedavilerdir. Penisilin etkili değildir. Medikal tedavi başarılı olmaz ise cerrahi eksizyon gereklidir.

 

BAKTERİYEL VAJİNOSİS (GARDNERELLA VAJİNİTİ)

En sık görülen vajinal enfeksiyon bakteriyel vajinosis olmakla birlikte etkilenmiş kadınların %50’si asemptomatiktir.

Sıklıkla spontan abort, preterm doğum, histolojik koryoamnionit, intraamniotik enfeksiyon ve postpartum endometrit ile birliktedir.

Vajinosis terimi ile vajinal florada laktobasil kaybı, vajinal pH’da artış, multipl anaerobik ve aerobik bakterilerde artışa rağmen objektif incelemede polimorfonükleer lökosit azlığı ifade edilmektedir.  Bu da gerçekte bir inflamasyon süreçinin olmadığını gösterir. Bakteriyel terimi ise anormal sayıda bakterinin vajende bulunmasını ifade eder. Kısaca; bakteriyel vajinosis vajende anormal sayıda bakteri bulunmasına karşılık enfeksiyonun objektif olarak dökümante edilemediği durumdur.

Bakteriyel vajinozisde laktobasillerin (ki bunlar glikojenden aktik asit üreterek ortamın asiditesini sağlar ve bu durumda enfeksiyondan koruyucudur) kaybı söz konusudur.  Laktobasillerin yerini mikst bir flora alır. Bu florada G. Vajinalis, zorunlu anaerobik gram negatif rodlar ve genital mikoplazmalar vardır. Normalde anaeroblar vajinal florada %1’den daha az olarak bulunur ancak bakteriyel vajinozis’de 100-1000 kat artmıştır.

Tanı

Amsel’in klinik kriterleri tanı için en fazla kabul gören yöntemdir. Bu amaçla aşağıdaki parametreler gözden geçirilir. Bunlarda üçünün olması klinik tanıyı koydurur.

1. Homojen vajinal akıntı

Gri-beyaz renkte, sulu, vajen duvarına yapışık

2. pH’nın 4. 5’un üzerinde olması (normal vajen pH’sı 4. 5’un altındadır)

3. Pozitif whiff testi

 Vajen sekresyonuna %10’luk KOH ilave edilirse kokmuş balık  kokusu ortaya çıkar.

4. Serum fizyolojik vajinal akıntı ile karıştırılıp mikroskopta incelelndiğinde ipucu hücreleri (Clue cells) görülür

İp ucu hücreleri dökülmüş vajen epiteli üzerinde toz tanecikleri gibi birikmiş G vaginalis ve anaeroblardan oluşur.

Tanıya yönelik diğer testler

1.Gardnerella vajinalis tarafından üretilen bir enzim olan prolin iminopeptidaz’ın hızlı kalorimetrik testle tespit edilmesi.

2.Vajinal sürüntünün gram boyaması ile değerlendirilmesi (Nugent skorlaması)

3.Vajinit tanısı için patojen DNA’sı araştırmaya yönelik testler (örneğin yüksek Gardnerella vajinalis konsantrasyonları gösteren test).

Bakteriyel vajinosis tanısı için vajinal kültür önerilmemektedir.

Tedavi

Metronidazol ilk seçenektir. Partner tedavisine gerek yoktur.

Metronidazol tedavisini takiben beyaz,  krem gibi ve parlak bir akıntı ortaya çıkarsa  bu Mobilincus Curtisi adlı kamçılı bir patojene bağlıdır ve bu isole enfeksiyona mobilincus vajiniti denir.  Tedavide klindamisin veya rifampin kullanılır.

 

TRİKOMONAS VAJİNALİS VAJİNİTİ

Menstruasyondan hemen sonra ya da gebelik sırasında kötüleşmeye eğilimlidir.

Etken Trikomonas vajinalis adı verilen bir parazittir.

Paraziter kaynaklı en sık görülen seksüel yoldan bulaşan hastalıkdır.

İnatçı vajinal lökore (miktarı bol,  aşırı köpüklü, yeşilimsi, ve şiddetli olgularda kötü kokulu olur,  kronik enfeksiyonlarda akıntının miktarı azalabilir ve rengi griye dönüşebilir) esas semptomdur. Vulvar kaşıntı da görülebilir.

Klamidya ve gonore ile birlikte olmadığı sürece trikomonal enfeksiyonda kesinlikle bir endoservikal akıntı olmaz. Eğer servisit bulguları varsa olgu N.Gonore veya K. Trakomatis yönünden değerlendirilmelidir.

Vajen pH’sı>5. 0 dir.

Mukozada ‘çilek noktaları’ görülebilir.

Kadınlarda trikomoniazis ile ilişkili komplikasyonlar

1.HIV transmisyonu için risk faktörüdür.

2.Servikal neoplaziler için risk faktörüdür.

3.Tubal faktöre bağlı infertilite riski artmıştır.

4.Posthisterektomi infeksiyon riskini artırır.

5.Atipik pelvik inflamatuar hastalıkla ilişkilidir.

6.Preterm eyleme yol açabilir.

Tanı

Taze preparatta kamçılı organizmanın görülmesiyle konur.

Hastalıklı kadınlarla ilişkiye giren erkekler organizmayı barındırırlar ancak asemptomatiktirler.

Tedavi

Metranidazol verilir. Eş tedavisi de yapılmalıdır.

 

KANDİDİAZİS

Tüm kadınların %75’i en azından bir kez vulvovajinal kandidiazis atağı geçirir.

En sık etken Kandida albikans’dır.

Kaşıntı başlıca belirtidir.

Süt kesiği şeklinde akıntı ve vulvar eritem gözlenir. Çok yaygın cilt eritemi olan olgularda diabetes mellitus aranmalıdır.

Çinko ve biotin eksikliği risk faktörüdür.

Öte yandan herhangi bir allerjik süreç histamin desarjına yol açar ve prostaglandin E2 salınımı artar.  PG E2 lokal hücresel immun cevabı baskılar,  candida albicans’la birlikte sinerjistik etki yaparak candidiazis’e neden olur.

Klinik bulgular mens öncesi alevlenir. Enfeksiyon; gebelikte, uzun süre antibiotik kullanımında, laktasyonda ve çocukluk döneminde artar.

Vajen pH’sı normaldir  (pH 3- 4.5).

Tanı

Kandida albikans tesbitinde vajen yan duvarından alınan örnek %10-20 potasyum hidroksid ile karıştırıldığında mikroskopta organizmanın filamentöz formlarının görülmesi gereklidir.  Ayrıca kültür için Saboroud veya Nickerson besiyeri kullanılır. Öte yandan akıntı karakteri tanı için yeterlidir.

Tedavi

Altta yatan metabolik hastalıklar (örn. diabet) kontrol edilmeli ve tabloyu ağırlaştıran tedaviler (örn. antibiotikler, östrojen, kombine oral kontraseptifler) mümkünse durdurulmalıdır. Çok değişik ajanlar tedavide kullanılmaktadır.

1.Topikal steroid: Semptomatik olgularda enflamasyon ve kaşıntıyı azaltmada etkindir. Ancak güçlü bir steroid olduğu için gebelerde uzun süre kullanılmamalıdır. 

2.Oral flukonazol (Flucan, Kandizol®): 150mg tek doz tedavide etkilidir.

3.Gebelerde ‘azol’lerin kullanımı özellikle ilk trimesterde iyi çalışılmamıştır. Bu nedenle ikinci trimesterden önce kullanılmamalıdır. Ancak nistatin (Mikostatin®) intravajinal birinci trimesterde kullanılabilir. 

4.Oral ketokanazol (Fungoral, Ketoral, Nizarol®) ve flukonazol uzun süre verilecekse mutlaka karaciğer fonksiyonları açısından değerlendirilmelidir. 

5. Eş tedavisi semptomatik balanitis varlığında düşünülmelidir.

6.Kandida glabrata ve kandida tropikalis’e sekonder oluşan enfeksiyonlar imidazol grubu ilaçlara dirençlidir. Dolayısıyla tedavilerinde oral ketokanazol veya flukanozol kullanılmalıdır.  Bu olgularda vajen asidifikasyonu işe yarayabilir.

HERPES GENİTALİS (HSV)

Herpesvirus hominis virus tip 2 daha yaygın genital enfeksiyonlara neden olur.

En sık genital ülserasyon yaratan seksüel geçişli hastalık olup gonore ve sifilisle beraber olabilir.

Kabarık, kırmızı, ağrılı ve yanmalı lezyonlar ilk bulgudur.

İnkübasyonu 2-7gündür.

İleri derece ağrı, hassasiyet,  disüri ve idrar sıklığı vardır.

Bilateral ingüinal lenfadenopati,  subfebril ateş, baş ağrısı ve halsizlik sistemik bulgulardır.

Lezyonlar papülden veziküle döner ve sonuçta rüptüre olarak ağrılı yüzeyel ülserler oluşur (eksternal genital organlarda).

Disüri, idrar retansiyonu veya diğer üriner semptomlar ortaya çıkabilir.

Herpetik servisitis’de bol miktarda sulu akıntı vardır.

Tekrarlayan hastalıkta lezyonlar daha lokalize,  daha az şiddetli ve daha az sürelidir.

Tanı

Klinik bulgular ve laboratuar sonuçlarıyla konulur. Akut fazda virus vezikül sıvısından kültürde üretilebilir (tanıda en önemli yöntem). Ancak primer veziküller iyileştikten sonra (ki 2 hafta içinde iyileşme gerçekleşir) virus kültürde üretilemez.

Öte yandan ülserden alınan sürüntü Papanicolau sürüntü şeklinde boyanması durumunda viral enfeksiyonu gösteren karakteristik dev hücreler gözlenir. Ayrıca intranükleer inklüzyon cisimcikleri ve kum saati hücreleri mevcuttur.

Olguların büyük bir kısmı virusla karşılaşmanın 21. gününde tip II virüse karşı IgM anikorları geliştirir. Olguların hemen hemen yarısında primer enfeksiyondan 6 ay sonra nüks gözlenir.

Tedavi

Asiklovir (Asiviral® tab, krem ) verilir. Gebelikte de kullanılır. Asiklovir klinik herpes bulgu ve semptomlarının kısmi kontrolünü sağlamakla birlikte latent virüsü yok etmez. Oral asiklovir ile baskılayıcı tedavi semptomatik ve asemptomatik viral dökülmeyi veya bulaştırma potansiyelini tamamen ortadan kaldırmaz. Öte yandan genital kanalda lezyon varlığında sezeryan ile doğum sonlandırılır.

 

SİFİLİS

Etken motil bir spiroket olan T.Pallidum’dur.

Enfeksiyon hemen hemen tamamen cinsel ilişki ve bunun sonucunda enfekte lezyon ile direkt temas yoluyla geçer. Daha nadir geçiş şekilleri ise transplasental geçiş, laboratuar malzemelerne direkt inokulasyon ve enfekte kan transfüzyonudur. 

Olgunun en fazla enfeksiyöz olduğu dönem aktif primer ve sekonder sifilis dönemidir.

Trepenomalar vücuda girişlerinin 10-90. gününde primer lezyon (şankr) oluşur. Primer evrede konağın sellüler ve humoral immün yanıtı gerçeleşir ve bunun sonuçunda şankr; 1-5 hafta sonra  skar bırakmadan spontan olarak iyileşir. Primer lezyonun iyileşmesine rağmen treponamalar vücutta dalak, karaciğer, lenf nodları ve bir çok organda bulunabilir. Dissemine olan mikroorganizmaların proliferasyonu ve buna bağlı immun yanıt sonuçunda sekonder sifilisin jeneralize döküntüsü ortaya çıkar.  Bulgular bir kez daha iyileşir ancak kişi enfekte kalır. Bu latent evre olgunun yaşamı boyunca sürebileceği gibi tersiyer döneme ilerleyebilir.

Primer sifilis

Ağrısız papül (şankr); endüre, sınırlı belirgin yüksek kenarlı ülser’e dönüşür.  Bayanlarda primer şankr genellikle vulva’dadır ancak vajen serviks ve anal kanal yerleşimli de olabilir (erkeklerde penis veya anal kanalda).

Primer sifilis tanısı lezyon eksüdasından trepenoma pallidumun karanlık alan mikroskopisi ile gösterilmesi sonucu konabilir.

Serolojik sifilis testleri özellikle erken primer evrede negatiftir.

Sekonder sifilis

Generalize LAP, ateş, deri ve müköz membran lezyonları (deri lezyonları bilateral olarak simetriktir); maküler,  papüler, papüloskuamöz veya püstüller olabilir ve karakteristik olarak ağrısız ve kaşıntısızdırlar.

Serolojik testler bu dönemde pozitiftir.

Kondiloma lata sekonder sifilisin karakteristiği olup ülserleşebilen papiller bir lezyondur. Hastaların %15’inde oluşur ve en sık anogenital bölge yerleşimlidir ve çok fazla enfeksiyözdür. Bu evredeki klasik döküntü el ve ayaklardaki kırmızı makül ve papüllerdir (para lekeleri). 

Tersiyer sifilis

Kardiak,  nörolojik,  oftalmik ve işitsel lezyonlar ile gomlar görülür.

Latent sifilis

1-2 yıl sürer.

Serolojik kanıtların olduğu ancak klinik bulguların olmadığı dönemdir.

Nontreponemal testler negatifleşirken treponemal testler reaktif olarak kalır.

Santral sinir sistemi tutulumu en sık bu dönmede olur.

Süresi bilinmeyen veya 1 yıldan fazla süreli sifilis olgularında asemptomatik nörosifilisi ekarte etmek için beyin omurilik sıvısı incelenmelidir. Nörosifiliz tanısında Floresan Treponemal Antibody-Absorption (FTA-ABS) az spesifik fakat çok duyarlıdır.

Konjenital sifilis

Annede sifilis anamnezi vardır. Sifiliz için pozitif serolojik testler söz konusudur. Konjenital sifiliz stigmaları (Kemikde radyolojik değişiklikler, hepatosplenomegali, sarılık, anemi) tesbit edilir. Öte yandan gebelikte abortusa veya prematüritelik’e sık rastlanılır. Plasentanın iri olduğu izlenir.

Konjenital sifilis’li infantların çoğunluğu düşük sosyoekonomik düzeyli annelerden doğarlar. Bu yenidoğanlar ya doğumda intrauterin enfeksiyondan etkilenirler (hepatosplenomegali,  osteokondrit-düzensiz epifiz çizgisi (Guaerin hattı),  sarılık,  anemi,  deri lezyonları, lenfadenopati, sinir sistem tutulumu) ya da semptomlar haftalar veya aylar sonra ortaya çıkar. 

Laboratuar

T. pallidium sadece karanlık saha mikroskobu ile görülebilir.

T. pallidum için tarama testleri

VDRL veya RPR (Rapid Plasma Reagin,  en ideal tarama testidir.  Ancak pozitif olmaları durumunda rektivitenin derecesi VDRL testi ile kontrol edilmelidir).  Bu testler aynı zamanda hastalığın takibinde de kullanılır.

Tanının doğrulanması için kullanılan testler

Floresan Treponemal Antibody-ABSorbtion (FTA-ABS)

Mikrohemaglütinasyon assay for antibodies to T. pallidum (MHA-TP)

Tedavi

Tercih edilen ilaç penisilindir. Benzatin penisilin G (2. 4 milyon U İM) primer,  sekonder veya erken latent hastalık tedavisinde tek bir doz olarak verilir.

Penisilin allerjisinde tetrasiklin 2 hafta verilir.

 

GEBELİK ve SİFİLİS

Sifilisin gebeliğe etkisi çok kötü olabilir.

Fetal enfeksiyon riski maternal spiroketemi (ikinci evrede en yüksek) ve fetusun gestasyonel yaşı ile ilintilidir.

Gebeliğin tüm haftalarında spiroketler plasentayı geçerler fakat fetal tutulum 18.  haftadan önce fetal immun yetmezlik nedeniyle nadirdir.  Ancak 18. haftadan sonra fetus immunlojik olarak yanıt vermeye başlar ki bu da doku hasarı ile sonlanır.

İlk 18 haftada tedavi edilirse fetusun konjenital sifilis’li olması önlenir.

Tedavide benzatin penisilin G verilir. Bir hafta sonra tekrar edilebilir.  Sifilis annede bir yıldan uzun süredir varsa iki doz daha yapılmalıdır. Penisilin allerjisi olan gebelerde eritromisin kullanılabilir ancak bu uygulama anneyi tedavi ederken fetusu tedavi etmez bu nedenle de penisilin desensitizasyonu yapılarak uygulanmalıdır. Yetersiz tedavi gören veya tedavi almayan gebelerde bebeğe (BOS’u normal ve asemptomatik ise) benzatin penisilin G İ.M.  uygulanmalıdır.

 

 

KONDİLOMA AKUMİNATA

Vulva, vajen veya serviksin human papilloma virus (HPV) ile olan enfeksiyonu olup bu organların intraepitelyal lezyonları ile aynı zamanda skuamöz kanser ve adenokarsinomla ilişkilidir.

HPV-16, -18, -31 ve -33 malign süreçlerle ilgili iken -6 ve -11 daha ziyade benign süreçlerle ilgilidir.

Gebeler, bağışıklık sistemi baskılanmışlar ve diabetikler yüksek risk altındadır.

 

Tanı

HPV enfeksiyonu sık görülen seksüel geçişli bir hastalık olup yumuşak, pedinküllü lezyonlar mevcuttur.

Kaba göz muayenesi ile tanı konulabilir.

Biopsi örneklemesi tanıyı kesinleştirir.

Ayrıca DNA tiplemesi yapılabilir.

 

Tedavi

Podofilin/Topikal 5 fluorourasil/Bölgesel interferon/Levamizol/İmiquimod (Aldara® %5 krem)

Trikloroasetik asit/Krioterapi/Elektrokoter/Lazer (Son 4’ü gebelikte kullanılabilir)

 

 

PEDİKULOSİS PUBİS

Parazit kaynaklı seksüel geçişli hastalıklar arasında en bulaşıcı olanlarındandır.

Etken P.Pubis olup yakın temas veya havlu ya da çarşafların ortak kullanılması yolu ile geçer.

Tedavi

Gamma-benzen hidroklorür (Kwell lotion®) veya permethrin %1 krem kullanılır.

 

UYUZ

Sarcoptes skabei  ile oluşan bu enfastasyon ileri derecede bulaşıcı olup ya yakın temasla ya da enfekte çamaşırların ortak kullanımı ile geçer.

Hastalık kendini papüller, veziküller, veya cilt yarıkları şeklinde gösterebilir.

S.Scabei’nin ciltte açmış oldukları tünellere silon denilir.

Eller, bilekler, memeler, vulva ve kalçalar en sık etkilenen yerlerdir.

Tedavi

Gamma-benzen hidroklorür veya permethrin krem %5 kullanılır. Gebe veya emziren kadınlarda ise %10 crotamiton uygulanır.

 

MOLLUSKUM KONTAJİOSUM

Pox virüs ailesinin aynı adlı virüsle oluşturduğu yakın seksüel ya da seksüel olmayan temas ya da otoinokülasyonla geçiş gösteren bir enfeksiyondur.

İnkübasyonu zamanı aylar sürebilir. 

1-5mm çapında ortası çukurlanmış kubbe şeklinde papüller mevcuttur.

Tanı

Papüldeki beyaz mumsu materyalin mikroskopik gözlenmesi ile konur.

Sitoplazma içindeki molluscum cisimciklerinin Wright veya Giemsa ile boyanmaları teşhisi doğrular.

Tedavi

Lezyon tek tek sıkılır ve içindeki beyaz materyal boşaltılır. Daha sonra tabana iod veya ferrik subsülfat (Monsel solüsyonu) sürülür. Sıvı nitrojen ile krioterapi de uygulanabilir.

Kayseri ilimizde sıklıkla dirençli vajinal enfeksiyonlar görülmekte ve bu durum kadınların kabusu olmaktadır. Zamanında yapılan ve uzun süreli tedavilerle önce etkenin yok edilmesi sonrasında vajinal floranın düzeltilmesi gerekmektedir.

Human Papilloma virus (HPV) son yıllarda üzerinde en çok durulan cinsel yolla bulaşan etkendir ve rahim ağzı kanseri başta olmak üzere doğum sırasında bulaştığında gırtlak kanseri veya papilloma neden olur.